Publicacions

M’agrada encetar amb una pregunta, la que m’ha posat a treballar i penso que ens
convoca avui: A què respon la hiperactivitat en la infància?

D’aquí neixen moltes arestes que anirem abordant mica en mica, per concloure en els casos clínics que ha portat el CSMIJ. Vull partir de dos eixos que podem ubicar dins de les declinacions de la hiperactivitat: el polèmic TDAH i la oblidada psicosi maníaca. A partir d’aquí abordarem algunes possibles declinacions del que anomenem hiperactivitat.

La primera qüestió que se m’imposa és intentar definir el que entenem per la infància, doncs és el que dona l’especificitat d’aquest seminari.

En la primera sessió vam tenir la oportunitat d’entrar i debatre sobre la constitució del subjecte, de com una persona s’estructura psíquicament. I en conseqüència, de les diverses sortides que podríem pensar, que podem incloure o no dins la psicopatología.

Però vam haver de deixar en un segon pla l’articulació de la infància amb el discurs, que vindria a ser allò que intenta establir un ordre social. És a dir, les formes de normativitat col·lectiva, que promouen un ordre i convivència entre els individus en societat.

Els diferents discursos venen determinats pel context sociocultural del moment, pels símbols que representen al col·lectiu, per les lleis que el subjuguen, per tant, la historia compta.

Per posar una mica de context¹, ja des de la Grècia Aristotèlica es parlava de la noció de desenvolupament infantil, el qual s’intentava promoure a partir de la educació informal que travessava tota l’etapa de la infància.

En aquesta època, Aristòtil promovia l’educació lliure, l’escolarització informal. Consistia en l’educació a partir del moviment com a tractament de la inactivitat corporal, especialment aportada a partir del joc. Un joc, en la mesura ideal, basat en la imitació d’ocupacions adultes.

Primer punt: el cos dels nens ja apareix en el punt de mira, amb la qüestió de l’activitat i inactivitat corporal.

En un segon temps encetat per la pubertat, els infants de l’antiga Grècia que tenien la oportunitat, ja a les portes de l’adolescència, eren sotmesos a una instrucció formal que incloïa la literatura, l’aritmètica, la filosofia, etc.

Uns segles més tard, a l’imperi Romà, l’educació liberal de l’època grega i la seva promoció de l’activitat física deixa pas a una educació que apunta a aconseguir una estètica de l’ànima a partir de la retòrica. L’escola romana es dividia en tres etapes: en primer lloc, l’etapa de LUDUS o escola elemental, on s’impartia el joc i durava fins als 12 anys. Aqueta etapa precedia les dues següents, dedicades a les arts gramaticals i finalment retòriques².

Era una època on les nenes i els nens esclaus eren exclosos del sistema educatiu.

Una altra vegada, el primer temps d’escolarització està emmarcat per la promoció del joc lúdic. Grecs i Romans eren conscients de que l’infant ha de jugar, i que això resulta crucial en el desenvolupament del seu cos i la seva ànima.

Amb l’entrada en el cristianisme i la moral judeo-cristiana, l’especificitat de la infància s’esborra per donar pas a una mirada diferent, la del nen com a homuncle, concepte que fa referència a un home deforme³. És a dir, l’infant seria un adult en miniatura, per lo que se l’ha de tractar de la mateixa manera.

En aquest context, l’educació del nen apunta a reformar les imperfeccions de la infància, permetent el pas d’un estat inferior a un estat superior.

Cal afegir que aquest punt de vista no deixa de tenir versemblances amb la concepció actual de la infància des de la psiquiatria biològica i les orientacions psicològiques basades en les neurociències. El desenvolupament i estabilitat psíquica del nen i vindria supeditat al desenvolupament del seu organisme, concretament de les connexions neuronals.

És a dir, amb paraules de St Tomàs d’Aquino, “Sólo el tiempo puede curar de la niñez, y de sus imperfecciones”⁴. Avui en dia afegiríem alguns tractaments farmacològics i tractaments de “reprogramació neuronal”, a partir de la conducta.

No ens allargarem molt més amb la història, però amb l’entrada del renaixement i la posterior revolució industrial, la mirada occidental sobre la infància ha passat a tenir més en compte el nen com a subjecte de ple dret, amb les intervencions de filòsofs com Locke o Rousseau. El nen ha passat a humanitzar-se més, des d’aquesta perspectiva.

Acabo la breu ressenya històrica amb el titular que ja ens avançava Tomàs d’Aquino al s.XIII: curar la infància.

Quina ètica per a la infància?

Hem observat que segons la concepció sociocultural del moment, de l’etapa infantil, la mirada sobre el nen variarà. Així com els operadors socials que dictaminen l’ordre i el poder sobre aquest. I en conseqüència, també varia la nostra posició en tant agents actius sobre els infants.

Quina ètica per la infància, doncs?

Una pinzellada sobre la ètica, tant dels atesos com dels que atenem: el que ens diferencia dels animals és el recurs a la consciència, a qüestionar-nos els nostres actes dins d’un espectre moral, el pensament metafísic que ens permet discriminar entre el bé i el mal. És també, des de la perspectiva clínica, el que ens permet pensar en els casos de malaltia mental des d’una posició ètica, que no exclou als pacients de responsabilitat en els fenòmens que experimenten i els actes que fan. Posició ètica del clínic però també del subjecte que atenem.

Abans parlava de la humanització progressiva de la infància, quan he dit que el nen és un subjecte de ple dret. Al dir això infereixo dos punts per mi crucials:

• El símptoma psíquic en la infància ha d’incloure el nen i la relació amb l’Altre com a base de la causalitat i del tractament. És a dir, no es pot excloure la subjectivitat del nen d’allò que li passa.
• No tot el que el nen actua o simptomatitza, és pot elevar a la categoria de
  trastorn.

El segon punt és el que jo anomeno la medicalització de la infància. Està clar que no descobreixo la sopa d’all, s’ha parlat molt sobre el tema. Un tema que podríem posar en paral·lel a la polèmica de la invenció de les malalties mentals pel que fa a la psicopatologia de l’adult. En tot cas, al que jo em refereixo és precisament a la necessitat de “curar de la infància”. Actualment, hi ha una tendència esfereïdora a patologitzar el que el nen actua o manifesta, d’elevar un símptoma a la categoria de trastorn. Molts cops, fins i tot, el que fa símptoma, com la hiperactivitat o el dèficit d’atenció, no fa patir al nen, sinó als adults que l’envolten: pares, mestres, logopedes, psicòlegs.

La infància és un procés de descobriment. Freud parlava d’un temps d’investigació, on els nens es representen, mitjançant el joc imaginari i posteriorment simbòlic, les preguntes sobre la sexualitat i la mort⁵. Les preguntes metafísiques que ens fem els adults, sovint de forma conscient, els nens les actuen en el joc i en els seus monòlegs o fantasies diürnes. És una època on hi ha un aflorament de l’activitat sexual i els nens se les han de manegar amb les pulsions, les respostes corporals i psíquiques al voltant d’això.

Arriba un moment en què el temps d’investigació sexual infantil s’atura, i això és constatable en els nens dels sis als dotze anys aproximadament, deixant pas al que anomenem el període de latència. És un procés en què la investigació i la sexualitat, abans en primer pla, dona pas a una sublimació d’aquests desitjos en forma d’impulsos i tasques que tenen més a veure amb la productivitat, l’amistat, les competències, etc.

No és fins a la irrupció de la pubertat, podem fer servir aquella bella metàfora del despertar de la primavera, en què el nen, ja preadolescent, se les tornarà a topar amb l’emergència de la sexualitat i la idea de la mort respecte al seu cos. I això posarà a prova la seva estructura psíquica. Recordem que a la pubertat molts infants es desencadenen.

Menciono això perquè és rellevant observar que un cop acaba precisament aquest període de latència que recorre dels sis als dotze anys, és quan la prevalença del diagnòstic de TDAH es dispara. Dels dotze als quinze anys⁶.

La infància és un període que no pot estar exempt de l’avorriment i de la impaciència. És també el que pot donar pas a les elaboracions, a les invencions, etc. Em sorprèn que els nens que atenc, sovint, sembla que vinguin del món corporatiu, estan atrapats sota l’imperatiu de productivitat constant. Recordo un nen que absolutament cada tarda, després de l’escola, tenia extraescolars. Feia violí i piano a nivell de conservatori, feia alemany, i arts marcials. Potser és un cas exagerat, però no és estrany escoltar als pares dir que el nen “ha de fer el que sigui, però ha de fer algo.” Sovint és la combinació de deures, una extraescolar artística i una d’esportiva.

En aquest casos i en molts d’altres, s’entreveu l’imperatiu de productivitat que regeix una política de la hiperactivitat.

No és d’estranyar que en l’època del capitalisme neoliberal els símptomes dels pacients -petits i adults- facin una metamorfosi per adaptar-se al discursos actuals. La imparabilitat és una d’aquestes manifestacions simptomàtiques.

Prefereixo el concepte d’imparabilitat davant del de hiperactivitat, ja que pot aplicar-se no tan sols a l’organisme, a l’aspecte motor del cos, si no també al psiquisme. En tot cas, l’agitació i el moviment, tant motriu com atencional, és molt present en la infància.

I la infància és plena d’avatars, de primers moments, de primeres troballes inefables per al nen, incomprensibles en una primera instància. És lògic, penso, que davant d’allò que no es pot dir, que no es pot elaborar de forma conscient, que angoixa, que descol·loca subjectivament, el nen actua. El que no pot passar per la paraula, s’actua. En nens i adults, però en la infància això és especialment rellevant.

Molts cops el que s’actua és un dol no elaborat -pot ser, per exemple, el naixement d’un germà i la pèrdua d’un lloc privilegiat-, també pot ser un conflicte familiar important, una dificultat social o fins i tot una aflicció física.

Per exemple, recordo un cas d’un nen de deu anys que va venir a consulta diagnosticat de TDAH. A les sessions, li encantava jugar a jocs que impliquessin moure el cos i on posava en escena sempre una dialèctica paranoide de “jo t’ataco i tu et defenses” o al revés. Li encantaven els esports i els videojocs de cotxes i de supervivència, com el Fortnite. A l’escola, que era on havia rebut la indicació diagnòstica, no estava atent, tenia baixa comprensió oral i escrita i presentava una agitació motriu constant a l’aula. Sovint se l’enxampava parlant amb els companys. La directora de l’escola va dir als pares que “seria un miracle que el seu fill arribés a estudiar alguna cosa”.

Els pares em van comentar que de petit l’havien operat vàries vegades de la oïda per una sordesa, que havia arribat a ser parcial gràcies a les intervencions quirúrgiques. Parlant amb la seva tutora i el nen, vaig saber que el seu lloc a l’aula era al darrera de tot. Difícil poder escoltar, per un nen parcialment sord. Vaig indicar a la tutora això, per obvi que pogués semblar, i van canviar el seu lloc, assentant-lo amb una nena que l’ajudava amb els estudis a primera fila.

En paral·lel, durant el tractament, el nen va poder anar desplegant un discurs i unes fantasies on es posava en joc els seus desitjos sàdics cap al pare, derivats d’una ràbia acumulada. Deia que volia fer-li mal, i alhora que estava molt absent degut a la seva feina que l’obligava viatjar molt. Des que havia nascut el germà petit, el qual tenia un retard en el desenvolupament, ell havia deixat de ser mirat pel pare, i també en part per la mare, que s’havien hagut d’ocupar de les dificultats del petit.

Tot això que poc a poc va poder anar elaborant, juntament amb tenir en compte la
impossibilitat real del cos que derivava de la sordesa, va permetre que la seva hiperactivitat i falta de concentració remetessin fins al punt de poder entrar en la
lectoescriptura i no quedar exclòs a l’escola, social ni acadèmicament.

Un cop més, insisteixo en què no podem concebre allò que el nen actua i que nosaltres pretenem acotar com a símptoma o en alguns casos trastorn, sense la novel·la familiar i subjectiva de l’infant.

Entrem ja en el TDAH, i partirem d’una pregunta polèmica:

Existeix el TDAH?

En relació a l’existència del TDAH, la meva posició és clara. Penso que es tracta d’un quadre clínic molt vague, que porta a homogeneïtzar i patologitzar la  hiperactivitat en la infància, juntament amb la dificultat de concentració. És el diagnòstic psiquiàtric que sol tenir major comorbiditat, donant el fet que en aproximadament 70% dels casos es compleixen criteris d’almenys un altre trastorn psiquiàtric addicional⁷. Les seves debilitats epistemològiques⁸ i la poca minuciositat descriptiva del quadre fan que no se sostingui, des del meu punt de vista. I si malgrat això es decideix sostenir, observem conseqüències ètiques, clíniques i polítiques, que ara esbossarem.

Això no vol dir, compte, que no hi hagi formes patològiques de la hiperactivitat o del dèficit d’atenció, perquè n’hi ha. El que queda clar, és que el TDAH existeix com a entitat nosològica des del moment en què el fem servir en la nostra pràctica diària. I no em refereixo tan sols a la pràctica clínica si no també a l’educativa. Perquè evidentment, la infància és inconcebible sense l’educació, agafi una forma o una altra.

Però no hem de confondre el paper dels mestres, educadors, pedagogs, que és un paper fonamental i vital, amb el de psicòlegs i psiquiatres. Això ho menciono perquè el departament d’educació ha elaborat un document, accessible per tothom a la seva pàgina web, titulat:

• EL TDAH: detecció i actuació en l’àmbit educatiu. Guia per a mestres i professors (primària i ESO)⁹.

Us recomano que li feu un cop d’ull, inclou els criteris diagnòstics del DSM-IV-TR¹⁰, una taula per detectar signes del trastorn i unes pautes d’intervenció. Citaré un passatge de la guia:

El professorat a les aules disposa d’un marc privilegiat per detectar i identificar l’alumnat susceptible de presentar un TDAH. […] En els casos que el dèficit d’atenció és el símptoma més present, l’aula és el marc idoni per observar.¹¹

Josep Moya, psiquiatre i psicoanalista, explica en un article dedicat a les debilitats epistemològiques del constructe de TDAH¹², que aquest és un factor crucial a tenir en compte la incidència d’aquest diagnòstic en la infància. Es refereix a l’entrada del diagnòstic psiquiàtric en el món escolar, a més a més amb l’objectiu d’una detecció precoç.

De fet, afegeix que en la presentació de la guia, la màxima responsable del Departament d’Ensenyament va afirmar que mitjançant aquella guia els professors podrien actuar com a metges de capçalera dels seus alumnes¹³.

Això té dues conseqüències directes sobre els nens i els professors. Sobre els  primers, el que ja hem anomenat com la medicalització de la infància. I sobre els mestres, m’atreveixo a dir que queda difós el seu paper, a més de transmetre coneixements i valors als seus alumnes, ara han de fer de clínics i detectar la psicopatologia dels nens sense tenir formació específica per a fer-ho. Una guia no és garantia de res, així com els manuals diagnòstics per si sols. Així mateix, són diagnòstics basats en criteris operacionals, regits per les matemàtiques i l’estadística (nombre de criteris, duració, pertanyent o exclòs d’un conjunt, etc.), que no permeten expressar la complexitat de cada entitat clínica.

Des del meu punt de vista, no és un problema el que es planteja en aquesta guia, si no la presentació i la conseqüent interpretació que se n’ha fet des de la política i l’educació. Perquè observar des de l’aula és molt diferent a diagnosticar, i s’ha produït un desplaçament de la funció del mestre cap a la dimensió clínica del diagnòstic.

La conseqüència més immediata de la diagnosi precoç en l’àmbit escolar d’aquest anomenat trastorn, és la d’administració de psicofàrmacs en casos que potser no ho requeririen.

De la psiquiatria dialogant amb les humanitats del s.XX, s’ha tendit a una psiquiatria i psicologia basada en la biologia i les neurociències¹⁴, amb la conseqüència, en molts casos, de reduir la malaltia mental a un dèficit de l’organisme. Compte, no es tracta d’objectar les ciències naturals, perquè és evident que tenim un cos i un cervell, i que en el tractament de la psicopatologia, especialment des de la invenció dels psicofàrmacs, cal tenir en compte les afectacions que aquests indueixen en el funcionament sinàptic de les neurones i les connexions entre aquestes. Del que es tracta aquí és de reivindicar la presència del subjecte en els fenòmens que experimenta i no reduir-lo a la química cerebral.

Seguint amb la postura de la malaltia mental com a dèficit orgànic, sovint es prescriu – almenys a Espanya- el metilfenidat com a psicoestimulant d’elecció per al tractament farmacològic del TDAH. Tot i que n’hi ha d’altres, segur que vosaltres ho teniu més present. El cas és que és des d’aquesta perspectiva biologicisita, és molt fàcil caure en el que Eric Laurent, psiquiatre i psicoanalista francès, anomena la metàfora del desequilibri químic¹⁵.

El propi model consisteix en prescriure un tractament, constatar els seus efectes, i
deduir-ne que la malaltia s’explica per un dèficit de la molècula inclosa en el
medicament¹⁶.

Constatar que la serotonina és eficaç i produeix una sèrie d’efectes en subjectes deprimits -efectes que no deixen de ser molt variables-, no permet dir que la causa de la depressió és un dèficit de serotonina. Si tal fos el cas, una simple mostra de sang i el conseqüent dèficit químic ens permetria diagnosticar la depressió. És una fal·làcia circular, però molt empleada avui dia, i de fet, s’ensenya a algunes universitats.

Dit això, no dic que la prescripció de psicofàrmacs per a nens amb una hiperactivitat patològica no pugui tenir efectes beneficiosos. En ocasions, els pot tenir, però cal anar molt en compte de discernir, llavors, què entenem per hiperactivitat i dèficit d’atenció patològic. Cal fer un bon diagnòstic diferencial, i això inclou diferenciar allò que és ordinari, transitori, consubstancial a la infància, d’allò que realment ens permet parlar de malaltia mental o psicopatologia.

Declinacions de la imparabilitat

Llegint la definició que dona l’Associació espanyola de pediatria sobre el metilfenidat¹⁷, descobreixo que el fàrmac, que actua sobre el SNC, mostra efectes més destacats en les activitats mentals que en les motores. Això em resulta interessant perquè ens permet pensar la connexió entre les pertorbacions de aparell psíquic i les manifestacions de l’aparell motor.

Recordo el cas d’un altre nen diagnosticat de TDAH, els pares estaven molt amoïnats perquè no parava gens d’atenció a l’aula. El nen, durant les primeres entrevistes, m’explica que li encanten els ocells. Em fa una exposició de les diferents espècies, i del cant. Al cap d’un temps, m’explica que a classe, s’asseu al costat de la finestra i que es passa el dia escoltant com els ocells canten, i intentant distingir-ne les espècies.

En aquesta petita vinyeta veiem com el nen no presenta un dèficit d’atenció, si no al contrari, el que podríem denominar hiperatenció¹⁸, definida per una fixació a un objecte o fet concret, provocant que la persona ignori completament tota la resta.

M’interessa, a veure si podem, intentar discernir les diverses declinacions o formes que pot agafar la hiperactivitat, o bé el dèficit d’atenció. Especialment tenint en compte les diferents estructures psíquiques.

En relació a la hiperactivitat, hem parlat de les seves manifestacions infantils, que podem considerar no patològiques i que formen part del procés de la infància, amb les seves diferents etapes. Actuacions dels nens que, segons el punt de vista, serien intents de fer “parlar” l’angoixa o altres afectes que no poden fer passar per la paraula, pel joc o per les construccions subjectives. També hem parlat del despertar de les pulsions i la sexualitat, amb la conseqüent agitació que es manifesta de forma psíquica i motora.

En el primer seminari, vam parlar sobre la falta d’unitat corporal en l’autisme. També de la desregulació corporal i els fenòmens de fragmentació en les psicosis infantils. És important tenir en compte que es tracta d’estructures psíquiques que van sovint associades a una hiperactivitat motora que s’explica per aquesta relació d’estranyesa radical amb el propi cos, i en conseqüència, amb el món simbòlic i el llenguatge.

Dit d’una altra manera, vam observar com la forma d’habitar el llenguatge que tenen els subjectes amb autisme, determinava enormement la seva resposta corporal. L’agitació motriu, que podríem definir també com hiperactivitat, ve determinada en aquests casos amb la falta de límits del cos, provocant que tot signe de presència de l’altre sigui viscut com una iniciativa intrusió en el món encapsulat de l’autista. D’aquí a que molts d’aquests nens mostrin una sobreexcitació motriu molt elevada quan es troben en presència d’un altre. Excitació que no deixa d’anar acompanyada amb altres símptomes que donen compte de la falta de construcció del cos i dels seus orificis (encopresi, enuresi, estrabisme, sordesa, etc.). En relació al dèficit d’atenció, sobra comentar que l’encapsulament autista representa una exclusió radical del registre i les lleis del llenguatge com a defensa, per tant és evident que aquests nens escolten i estant molt atents, però en relació amb el que ells escullen.

Podem pensar en altres tipus d’estructures psíquiques com la neurosi, de la qual ja en vam parlar anteriorment, on el que podem trobar més aviat és un dèficit atencional. Sense anar més lluny, el neuròtic obsessiu es caracteritza per gaudir amb el pensament, és el rumiador per excel·lència. A més a més, la fixació obsessiva amb el seus objectes d’interès fa que pugui arribar a focalitzar-se tant,  que ignori la resta d’estímuls externs.

També en els quadres d’angoixa i fòbics, la persona pot quedar atrapada en un estat de vigilància extrema centrada en aquells elements que per ella són una amenaça.

En els quadres depressius, és comprensible que l’abúlia i la inhibició impedeixin al pacient concentrar-se o focalitzar la seva atenció en algun objecte; això implicaria renunciar a la posició depressiva per orientar el seu desig a fora.

Entrem en les psicosis.

Si bé podem observar un dèficit atencional en alguns pacients psicòtics, per exemple en casos d’esquizofrènia, es poden entendre si tenim presents que el concepte d’autisme va aparèixer per primer cop com un símptoma dins del diagnòstic psiquiàtric d’esquizofrènia¹⁹. Feia referència al replegament libidinal, al fenomen en el què el subjecte esquizofrènic desinvesteix de desig el món, provocant un retorn de l’excitació corporal, del gaudi psíquic sobre el cos i el psiquisme, en forma d’experiències de fragmentació, al·lucinacions i vivències delirants vàries.

És lògic que el subjecte esquizofrènic quedi atrapat o centri la seva atenció en tots els fenòmens al·lucinatoris i delirants que experimenta, i no estigui tant pendent del món.

Però en el terreny de les psicosis, també present en les infantils, la modalitat que més afecta a l’activitat motriu i psíquica és la mania.

Clínica de la mania

D’entrada, reivindico el lloc de la mania dins de les psicosis. O més aviat, com un dels fenòmens psicòtics per excel·lència.

Dic això perquè des del DSM-II²⁰, que incloïa la definició de la psicosi maniacodepressiva, o les psicosis cícliques, s’ha produït un desplaçament de la  mania i la malenconia cap a la categoria de trastorns afectius, i quedant englobada dins la proposta nosològica del Trastorn Bipolar. La categoria de malenconia s’esborra per donar pas a la depressió major, en aquests quadres, i tant la malenconia com la mania perden la seva especificitat de psicosi.

Com entendre la mania o la malenconia com una psicosi, si no hi ha fenòmens al·lucinatoris o en ocasions, certesa delirant? Recordeu que en la ocasió anterior, vam plantejar el concepte de psicosi ordinària o psicosi no desencadenada, sostingut per la falta de travessa de neurosi infantil.

Des del meu punt de vista, cal situar la mania dins la psicosi perquè hi ha un rebuig absolut de l’inconscient. El que vull dir amb això, és que aquest fenomen, l’excitació maníaca, es tenia en compte com un aixecament absolut de la repressió, on la desinhibició vindria supeditada a una “transgressió imparable de la llei”. Vista d’aquesta forma, s’estaria inferint que hi ha una llei simbòlica inscrita en el psiquisme, però de la que el pacient maníac no en voldria saber res, durant el descompensament.

Però el que es planteja des del meu punt de vista, seguint la proposta de Lacan sobre el tema, és que es tracta d’una exclusió absoluta de la llei. La llei simbòlica, que permetria donar un ordre a la vida, al llenguatge, i al cos, no és reconeguda i no s’inscriu psíquicament en l’inconscient del psicòtic.

Això és present en totes les psicosis, segons aquesta perspectiva. És de fet, el mecanisme causal de la psicosi²¹, que vaig intentar introduir la vegada anterior.

En tot cas, de quina forma es manifesta en la mania? Què és allò específic d’aquesta?

Allò que és rebutjat, l’element que vehicula la llei del tercer, retorna en la mania en un aspecte determinat: la cadena significant.

Quan dic significant, em refereixo al que podríem entendre com la paraula, o més aviat els elements que conformen el llenguatge. El llenguatge es composa d’elements que s’uneixen i articulen entre sí, a fi de significar alguna cosa.

Per exemple, quan volem dir alguna cosa, un significant 1 s’enllaça a un significant 2, que s’enllaça a un significant 3, etc. Podem representar la cadena significant elemental d’aquesta forma.

Què és el que determina el significat d’una frase? Podem pensar en els elements que la conformen, que ens permeten anar anticipant el seu significat, però el que és determinant per l’articulació significant és el punt de capitonatge. El punt de
 apitonatge²², és aquell element que té la funció de tancar la frase, i que permet una significació retroactiva.

Un exemple. No és el mateix dir “Hi ha molts burros al territori català.”, i acabar la frase aquí, que dir, “Hi ha molts burros al territori català, especialment al parlament”. Veiem que, depenent d’on situem el punt de “tancament” de la cadena, el que diem agafarà una significació o una altra de ben diferent. És el punt de capitonatge, el que atura la cadena i ens fa re-significar tot el que havíem dit anteriorment.

S’entén amb l’exemple?

Bé, doncs allò que caracteritza la mania, des d’aquest punt de vista, és el retorn d’allò rebutjat, expulsat, en l’estructura significant. El que retorna és l’absència d’aquest element, del punt de capitonatge que permet articular i donar sentit al nostre llenguatge i pensament.

L’excitació maníaca es tradueix en un retorn mortal en el llenguatge de l’absència de tancament, donant peu al que clàssicament s’ha denominat com a fuga d’idees. És una logorrea, un vòmit de significants o paraules que perd la intenció de significació, donant pas a la juxtaposició de frases desorientades.

És un discurs alliberat de la semàntica: els elements, les paraules, no fan cadena. S1 i S2 no s’enllacen, com en l’esquema anterior, si no que escoltarem un discurs marcat per la falta de límits i d’ordre, unes paraules i actes que no deixen petjada. Ho podem representar així:

Podem pensar en una espècie d’automatisme de la paraula, és un parlar però que no representa qui parla.

El mateix observem en l’esfera temporal. El temps històric ve determinat per l’anticipació i la retroacció. És a dir, sabem que habitem el present, perquè podem anticipar el futur i retreure’ns al passat. L’absència de temps històric, desemboca en la anarquia i desregulació temporal del maníac, atrapat en un present infinitament renovat, circular²³.
Les vivències maníaques no s’inscriuen com a petjades psíquiques. Per això, una pacient que tenia episodis maníacs recurrents, referia la presència d’un forat negre impossible d’omplir. Per més que fes, que digués, que creés, que consumís, en aquests desencadenaments maníacs, la vivència posterior era d’un buit absolut, voraç que s’empassava tot allò “viscut”. És el que s’anomena la mort del subjecte²⁴.

Per això diem que el subjecte de l’enunciació (el que queda a sota de l’esquema de la cadena significant), el que transmet el desig inconscient en el seus actes i el que diu implícitament, queda eliminat en la mania. Les paraules ja no transporten el desig, si no una metonímia infinita i lúdica, deixant la cadena significant a la deriva²⁵.

La imparabilitat, el no poder posar un límit a la paraula i l’acte, és el principi de la mania.

I això, la imparabilitat a nivell de llenguatge, de la cadena significant, té la seva conseqüència en el cos del subjecte.

Perquè una pertorbació a nivell de discurs, de la paraula, és també sempre una
pertorbació a nivell de la regulació corporal26 (ex: desencadenament esquizofrènic).

Perquè l’excitació maníaca no queda limitada a la imparabilitat de la paraula i la idea i la desinhibició temporal, si no que altera l’organisme mateix de la persona, convertint el seu cos en infatigable, insomne. Dit d’una altra manera, és com si les pulsions, l’excitació corporal s’afirma sense res que l’aturi, a partir d’una mena de vitalitat extravagant que en realitat condueix al maníac a la mort amb la mateixa fermesa que el suïcidi del malenconic²⁷.

Tornem a la infància, per anar finalitzant i obrir el debat.

El que intento a dir és que corre a càrrec nostre, dels que fem clínica infantil i juvenil, intentar discernir en la mesura del possible, les diverses manifestacions de la hiperactivitat i dels dèficits atencionals. I per això, no em cansaré d’insistir,  sabem que cal temps i una escolta minuciosa, per deixar que el nen pugui desplegar en un marc de vincle terapèutic i de transferència, allò que fa símptoma en ell.

La presència de la urgència escolar o la familiar, també la pressa per suprimir el símptoma amb fàrmacs, ens obliga a navegar a contracorrent. Però ens convé fer ho si pot permetre, en alguns casos que no resulten greus, la psiquiatrització innecessària d’un infant.

Referències bibliogràfiques:

• A.P.A.: DSM-II. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.
  Washington, American Psychiatric Association , 1968.
• A.P.A.: Manual diagnostico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV. Barcelona, Masson, 1995.
• FREUD, S.: Tres ensayos para una teoría sexual . Obras completas Tomo III,Madrid, Biblioteca Nueva, 1981.
• GENERALITAT DE CATALUNYA: Departament d’Ensenyament. El TDAH: detecció i actuación en l’àmbit educatiu. Barcelona, 2013.
• JENSEN, P. et al.: ADHA comorbidity findings from the MTA study: comparing comorbid groups. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, pp. 147-158.
• LACAN, J.: El seminario de Jacques Lacan. Libro 10. La Angustia (1962 1963). Buenos Aires, Paidós, 2006.
• LAURENT, E.: La batalla del autismo. De la clínica a la política. Buenos Aires,Grama, 2013.
• MARTÍNEZ, Y.: El concepto de infancia a lo largo del psicoanàlisis. Jornada de psicoanàlisi virtual, 2021. Recuperat de: https://psicoterapiagirona.com/el-concepto-de-la-infancia-psicoanalisis/
• MOYA, J.: Debilitats epistemològiques del constructe TDAH (Trastorn per déficit d’atenció i hiperactivitat). Revista de Menorca, 2017, 96: 85-102.
• SOLER, C.: Estudios sobre la psicosis. Buenos Aires, Manantial, 1991.