Publicacions

Preparant la jornada d’avui, em va picar la curiositat en relació a les xifres. No vull avorrir- vos amb estadística, però si mencionar que des dels vuitanta, segons els criteris del DSM³, la prevalença de l’autisme és quaranta vegades major. Això em va sorprendre.
També em va sorprendre que el concepte de psicosi infantil no estigui present en el DSM⁴  des de la tercera edició. Sí ho està en la CIE-10⁵ , però sota l’epígraf del Trastornautista (F84.0). No com una entitat nosològica pròpia.

Això va augmentar la meva confusió.

Tampoc és suficient per aclarir-nos amb el que podem observar en sessió. És a dir, no n’hi ha prou per fer un diagnòstic diferencial amb el fet de que el nen parli o no, o que el nen miri o no, o que faci rituals o no, etc. Penso que la fenomenologia és molt important, però no suficient.

Com veiem, ja ens topem amb el concepte del diagnòstic (DGN d’ara enendavant).
Parem un segon aquí:

Em preguntava… Perquè serveix un DGN? Algú m’ajuda amb idees?

– Per entendre’ns entre professionals
– Per orientar el tractament -tant psicoterapèutic com farmacològic-
– Per accedir a certs tractaments o ajudes socials
– Per nombrar la desviació de la norma
– I també per calmar l’angoixa dels que treballem amb els pacients

D’acord, en relació a l’angoixa del clínic… Quan dic això em refereixo a que resulta més fàcil d’entrada posar-li un nom a la patologia d’un nen, que prendre’s un temps sense saber per on van els trets, i permetre’n el seu desplegament. La gravetat d’alguns casos i el fet de no saber-los situar d’entrada, pot angoixar-nos a tots. A mi m’ha passat.

Però això és un problema, per una raó: en la infància, especialment quan parlem de les psicosis infantils, fixeu-vos que parlo en plural, el que preval son una gran varietat de formes en les que es manifesta⁶. És a dir, molt poques vegades trobarem formes “pures” de la psicosis. Quan dic això em refereixo a psicosis paranoiques, esquizofrèniques, maniacodepressives, melancòliques, etc.

Llavors, el primer que se m’imposa és el fet de pensar el DGN com una hipòtesis, quelcom temporal que sempre ha de poder qüestionar-se si la clínica s’imposa. Fa poc, després de dos anys i mig d’atendre a un pacient que jo creia que tenia autisme, vaig poder entendre a partir de supervisar el cas, que es tractava d’una esquizofrènia infantil.

Estic parlant molt a la lleugera de la psicosi, i sobre tot de les psicosis infantils. Però És cert que això no s’ensenya actualment a les universitats. He hagut de buscar més enllà per entendre el que significa.

Llavors, el primer que vull remarcar és que aquests DGN en la infància, parlo de les diferents formes de psicosi infantil i de l’autisme, són sempre complicats de delimitar, ja que prevalen múltiples formes i fenòmens que encara estan per definir-se.

Això té una explicació, ja que en la infància s’està en els inicis, en el primer temps de vida, i les construccions i el treball subjectiu molts cops no han tingut temps a constituir-se, com per diagnosticar amb seguretat.

Dins de les possibilitats de cadascú, cal prendre’s el temps que sigui necessari per escoltar i observar.

Dit això, parlem de la psicosi.

Des de la meva orientació, que és la clínica psicoanalítica de Lacan, la psicosis s’entén d’una forma un tant diferent al que podem estar acostumats. No s’entén com un estat transitori, ni com una pèrdua de la realitat, fins i tot no s’entén com un trastorn.

Des d’aquesta perspectiva la psicosi es defineix com una estructura. Un tipus d’estructura mental, una modalitat de funcionament psíquic que es defineix en la infància i que serà així per tota la vida. L’estructura, la base, serà així, però les seves manifestacions poden variar.

Podem parlar d’una perspectiva similar per l’autisme, però ja hi entrarem. Segons això, autisme i psicosi no desapareixen, es a dir, no es curen. Però per suposat hi ha possibilitat de millora o com sabeu, d’estabilització indefinida.

És tan sols a partir de la noció d’estructura, que podem pensar la qüestió de les psicosis infantils. També de la psicosi no desencadenada. Ara parlarem d’això.

És interessant tenir a l’EIPP aquí, doncs vosaltres, si ho tinc ben entès, ateneu primers desencadenaments, és així?

Podem pensar en els pacients que ateneu. Si us arriben a partir de l’adolescència o inclús en una etapa adulta; què passava amb ells abans? Bé que van ser nens i nenes…

Doncs bé, en el període previ al descompensament, quan la vida d’aquestes persones va “sobre rodes” , és quan podem parlar de psicosis no desencadenades. També les anomenem psicosis ordinàries⁷, psicosis larvades, blanques, etc… És el mateix. Segurament haureu sentit a parlar alguna vegada de les personalitats “como si”⁸.Va ser Helen Deutch, una psicoanalista contemporània de Freud, que va que alguns subjectes, sota una aparença de normalitat, deixaven entreveure una falta d’autenticitat en les seves relacions o en la forma de viure la vida.

Vale, però perquè assenyalo això? Doncs perquè des d’aquesta perspectiva, aquestes son persones amb una estructura psicòtica. Són pacients que podríem pensar que no tenen “antecedents” com es diu en medicina, però son subjectes psicòtics. I això és possible captar-ho abans que es descompensin i aparegui la clínica psicòtica: és a dir el fenomen elemental⁹, el deliri, les al·lucinacions, etc.

Bé, si acceptem aquesta premissa, és a dir, que la psicosi pot ser-hi d’entrada; Com s’explica que tot vagi de forma aparentment normal, especialment en la infància?

Doncs precisament això és el que ens hauria de cridar l’atenció, que no hi hagi cap problema. Un nen que passa l’infància com una bassa d’oli, és a dir, sense cap problema, és una cosa que no encaixa. Un clínic francès deia¹⁰: això és com una parella aparentment perfecta. Quan dos estan junts i tot és idea, un intuïtivament es pregunta: on està el que no va?

Tornem a la infància. El que vinc a dir, és que en un nen hauríem de poder localitzar un símptoma. I quan parlo de símptoma em refereixo a quelcom ben concret: a la construcció que el nen farà quan es trobi amb el desig de l’Altre.

El nen intenta respondre la següent pregunta: Què vol l’Altre de mi? I el símptoma és una solució que s’acomoda a tot això.

Pot semblar una mica difícil d’entendre, però si us fixeu, aquesta pregunta travessa la vida de tot subjecte neuròtic. (La neurosi, segons la psicoanàlisi, és un altre tipus d’estructura psíquica, diferent a la psicosi). En la consulta, els pacients neuròtics s’angoixen perquè o bé “els meus pares, la meva parella, el meu cap, o la societat espera alguna cosa de mi”, i això xoca amb el seu desig i la seva posició davant la vida.Podem dir que la persona interpreta el que suposa que l’Altre espera d’ell.

Com deia abans, quan dic l’Altre parlo del món en general. Però la primera versió d’aquest Altre són els pares. El nen, llavors, modelarà la seva subjectivitat en gran part, a partir del que li retornen la seva mare i pare, o qui faci aquestes funcions.

Insisteixo, no vull que això es mal interpreti: quan parlo de mare o de pare, parlo de les persones que ocupen aquesta funció en la parella parental. Perquè evidentment hi ha parelles homosexuals, famílies monoparentals, etc. Podem parlar-ne en el debat si voleu.

Llavors, en general, un nadó te a disposició la seva mare. O això és el que ell capta, al menys. La mare es meva, es el meu objecte i satisfà les meves necessitats quan jo la crido quan ploro. Ella sempre acudeix.

Però ull! A vegades jo tinc son i ella em dona la teta. O a vegades tinc caca i ella em canta una cançó. O simplement, la crido i a vegades la mare no ve. La mare a vegades hi és, i a vegades no. Perquè la mare, a més de ser mare, és parella, es amiga, és treballadora, etc. És a dir, que en el millor dels casos, no només té ulls pel seu fill.

El que veiem aquí és que el nen, en la primeríssima infància, experimenta un Altre intermitent, que a vegades hi és, i a vegades no hi és. Que a vegades respon quan se la crida, d’altres vegades s’equivoca amb el que el nen vol, d’altres encerta, etc.

Aquesta inconsistència de l’Altre, podríem dir, aquestes anades i vingudes, és el que permeten al nen una primera construcció d’una matriu simbòlica. Pot començar, a partir d’aquí a representar-se mentalment allò que no hi és. I això desperta una pregunta fonamental:

Què és el que la meva mare desitja, més enllà de mi? És a dir que aquesta vaivé en la presència i la resposta de l’Altre indica al nen que ell, per si sol, no pot completar a la seva mare. És això el que desperta aquest enigma en el petit.

Llavors, en un primer temps tenim aquesta pregunta sobre el desig de l’Altre. La mare o qui faci la funció.

En un segon temps, el que es constata és que el nen vindrà a ocupar aquest lloc, d’allò que li faltaria a l’Altre per satisfer-lo, per completar-lo. Aquí jo crec que el CSMIJ o L’HDIJ podrà pensar-ho juntament amb mi; ja que es veuen molts de casos infantils greus en els que la mare i el nen estan pràcticament fusionats, simbiotitzats¹¹ . Casos on la mare sap exactament el que el nen desitja i necessita, casos en què el nen és l’objecte preciós de la mare per alimentar, netejar, rebutjar, estimar, sense lloc a res més en el seu mon.

Quan veig això, em pregunto: On queda el pare?

Aquí entrem en un tercer temps. De la díade mare-fill, es pot passar al triangle mare-fill-pare. El pare entra en escena com aquella figura que li pot fer entendre algo així com “Ei, que la mama també té ulls per mi, també em desitja a mi. Que no sempre és possible que ella i tu estigueu junts. Que hi ha algo que tu no tens i que jo sí puc oferir-li.”

Llavors, qui fa la funció del pare, amb la seva paraula i presencia, introdueix el que ve a ser una llei simbòlica. Una llei que frena a la mare, si ella ho accepta, en el seu desig cap al seu fill, i que permet treure al fill d’aquesta posició d’objecte que suposadament podria satisfer o completar a la seva mare.

Per exemple, l’altre dia una amiga m’explicava que ella tenia grans dificultats per deixar de dormir amb el seu fill. La seva parella, llavors, li va dir que el nen no podia dormir més en el seu llit, amb ells dos. Que ja tenia quatre anys i que era suficientment gran. La paraula del pare, i l’acceptació de la meva amiga en tant mare, va permetre al nen i a la mare una primera separació del cos a cos en la nit. Separació que podrà ajudar a instaurar unes coordenades simbòliques, en les que l’Altre -la mare en aquest cas pot faltar-me.

Molt bé, tot això que hem desenvolupat aquí és el que segurament haureu escoltat nombrar com el complex d’Èdip. El vienès S.Freud¹² va observar que això tenia lloc en els nens i les nenes, independentment del context en el qual creixien. Una altra manera d’anomenar-ho és la travessa de la neurosi infantil.

Quan el nen travessa aquest procés, aquesta novel·la familiar, en els primers anys de vida, i pot elaborar-ne una sortida i solució simptomàtica, estem en el terreny de la neurosi. Des d’aquest punt de vista, son nens amb una estructura neuròtica.

De totes maneres això no significa que haguem d’idealitzar la neurosi o pensar la psicosi des d’un dèficit.

El símptoma, llavors, és la solució del nen. El petit, davant aquesta pregunta sobre el desig de l’Altre, que ha pogut emergir gràcies a la relació amb l’Altre matern i la funció simbòlica paterna, construirà un símptoma acomodat a això.

Per exemple, una pacient que atenc, es posa sempre entremig del seu pare i la seva
mare. Que vinc!! Crida quan entra per la porta, corre i acaba saltant en mig dels dos, al llit, o al sofà. El seu símptoma, que té a veure en estar al mig per poder-ho controlar tot, és la seva resposta particular, davant d’aquesta pregunta. El símptoma és neuròtic.

Llavors, tindrem en aquests casos, un nen i el seu símptoma.

D’acord, tot aquest embolic per parlar de neurosi. Tornem a la psicosi i entrem en l’autisme.

En les psicosis ordinàries, jo em preguntava abans… Què passa amb aquests pacients quan son nens? Com sostenir que hi ha una estructura psicòtica si no tenim fenòmens observables per el seu DGN?

Doncs el que s’observa, com deia, en aquestes persones, és que no han travessat la neurosi infantil. Per lo tant, no han elaborat un símptoma per intentar donar una resposta a aquesta pregunta inconscient i per ubicar-se dins la parella parental. Per això deia, i això és palpable en la clínica, que en la seva infància tot ha anat com una bassa d’oli. Podríem dir com si l’haguessin sobrevolat sense problema aparent, sense res que cridi l’atenció.

Potser el CSMA o l’HD poden aportar algun exemple. No sé si és la vostra experiència, però a la consulta em trobo amb subjectes que quan els hi pregunto, poden dir molt poc o gairebé res de la seva infància. Res els hi crida l’atenció, sembla que no puguin articular els successos de la seva vida amb la seva història o la de la família… El que fa pensar en una dificultat de subjectivació de lo viscut.

Fa uns mesos, conversant amb en Marcelo sobre el tema d’avui, em va fer una pregunta que no vaig saber contestar: Hi ha psicosis infantils que no estan desencadenades?

Per mi, seguint el fil del que hem anat dient, la resposta és que sí. Repeteixo, no deixa de ser una hipòtesi en base a la meva orientació i experiència, tot es qüestionable i m’encantaria que poguéssim pensar-ho junts en el debat.

Llavors, si podem plantejar casos de nens amb una estructura psicòtica no descompensada, però també casos de nens amb psicosis infantils desencadenades; què defineix o caracteritza les psicosis infantils?

Insisteixo un cop més. Per mi, es tracta del fet que no han pogut travessar la neurosi infantil. Què significarà això? És a dir, com es tradueix clínicament? Doncs per mi es tracta del fet que el nen pot quedar atrapat en diferents moments d’aquest procés de construcció, d’estructuració del seu psiquisme.

– Per els autismes, des del meu punt de vista estem davant del que anomenem un subjecte a l’espera¹³. A l’espera perquè no ha pogut construir una estructura. Estem davant d’una falta d’estructura. Això es tradueix en el fet que no hi ha un límit en el seu psiquisme, i en conseqüència, en el seu cos. L’Altre, és a dir el món, i el nen, es confonen entre ells, no hi ha barrera que els separi. No hi ha un jo, i per tant no hi ha un tu.
– Per a les psicosis infantils, en canvi, sí que hi ha estructura. Sí que hi ha un jo i un tu, un subjecte i un objecte, però la relació del nen amb l’Altre està pertorbada d’entrada. I això tindrà les seves manifestacions clíniques segons les diferents modalitats de psicosi: l’esquizofrènia, la malenconia, la paranoia, etc.

Llavors, un primer punt crucial en el que vull aturar-me, i que es constata tant en la psicosi com en l’autisme, es allò que es manifesta sota una enorme desregulació corporal i agitació motriu: