Publicacions

Per entendre com enfoquem el tractament de l’autisme des del centre és fonamental situar-nos pel que fa a la concepció històrica d’aquesta categoria nosogràfica. Clínica i teoria s’entrecreuen
constantment en la nostra pràctica, per tant, l’evolució -o involució- de la teoria modifica la intervenció clínica, especialment en l’àmbit institucional. Des de l’Alba volem desmarcar-nos d’un saber expert sobre l’autisme o la psicosi infantil, però sí que trobem importantíssim donar a entendre que podem oferir quelcom diferent pel que fa al tractament d’aquests infants. I dins d’aquesta posició diferent davant a l’autisme, hi haurà respostes que podrem donar i d’altres que no, que ens obligaran a replantejar-nos intervencions, la línia del nostre treball, i a nosaltres mateixos en un qüestionament personal. Al final, treballem amb un impossible: l’autisme no pot curar-se, això ha de quedar clar: Hi serà i per tota la vida. Però el que sí que podem fer és construir, juntament amb el nen a qui acompanyem i ens ensenya, un món regulat del qual l’infant no hagi de defensar-se de manera constant.

El concepte d’autisme és introduït per Eugen Bleuler, psiquiatre suís que va emprar per primer cop el terme esquizofrènia. Tot i això, Bleuler l’encunya com a manifestació simptomàtica dins la patologia esquizofrènica. Autismus, del grec autòs que significa “un mateix”, representarà la separació de la realitat i la retirada a una vida interior.

És el 1943 que Leo Kanner, professor de psiquiatria nord-americà, donarà a l’autisme la categoria d’entitat clínica per si mateixa, donant peu a un diagnòstic diferencial de l’esquizofrènia bleuleriana
o la demetia praecox clàssica. El que segons Kanner diferenciarà l’autisme precoç infantil -així el va conceptualitzar- de l’esquizofrènia serà el moment de manifestació: la primera infància.
El que el psiquiatre fa ressaltar en la seva tesi és l’extrema soledat autística promoguda per l’exclusió de tot el que prové del món exterior. Això, per descomptat, inclou la presència de l’Altre, qui serà considerat com un objecte inanimat o bé com una presència persecutòria. També, l’imperatiu del nen a instaurar un món on regni la perpetuïtat, el que l’autor anomenarà sameness. La traducció podria fer-se a partir d’un neologisme: la “mateixitat”. No seria el mateix que la immobilitat si no fa referència a la immutabilitat. La funció del circuit, de l’objecte, de la repetició,del món del nen autista obeeix en part a l’horror que desperta el canvi en aquests petits subjectes.

Contemporàniament i al continent europeu un metge austríac, Hans Asperger, publica el seu treball Els psicòpates autistes en edat infantil. Ambdós autors desconeixien la tesi que presentava l’altre amb un any de diferència. Asperger també recull l’especificitat de la psicopatologia d’aquests nens elaborant una síndrome pròpia que es caracteritza per la clausura en la relació del jo i el món exterior, separant-lo alhora de l’esquizofrènia. El que diferència principalment la seva tesi i investigació de la de Kanner és el fet que Asperger tracta gairebé exclusivament amb barons. Ell postula que la psicopatia autista és una variant extrema de la intel·ligència masculina com a capacitat d’abstracció. La seva proposta inclou, per tant, un tractament pedagògic particular i adaptat a les seves dificultats, en paral·lel al clínic, per ajudar a trobar una inserció en la societat. És a dir que l’enfocament comunitari ja destacava en els postulats del metge vienès. 

La psicopatologia clàssica es caracteritzava per un estudi minuciós de la fenomenologia que presentava el cas, on la clínica era un collage dels grumolls que es podien captar i observar en cada pacient. La clínica psiquiàtrica clàssica, així com la psicoanalítica, va ser edificada a partir de les riques monografies clíniques que permetien dilucidar l’especificitat d’aquella síndrome o manifestació simptomàtica concreta. La recerca sobre l’automatisme mental de Clerambault és l’exemple paradigmàtic d’aquesta metodologia teòric-clínica. 

La psiquiatria va donar un tomb a partir de la nosografia del DSM i la CIE, on la classificació diagnòstica ha passat a basar-se en una modalitat de descripció simplificada, sense implicacions teòriques, per poder ser utilitzada internacionalment i ser contrastada amb l’estadística. Resulta un enfocament oposat al de la psicopatologia clàssic. Els estudis es basen en percentatges i barems i una òptica descriptiu-comportamental que apunta a l’eliminació del símptoma com a objectiu terapèutic. La categoria de psicosi infantil desapareix, l’autisme de Kanner també i dona lloc al Trastorn de l’Espectre Autista (TEA). S’aconsegueix una globalització del coneixement, un major recull i anàlisi de dades però al preu de la minuciositat clínica. Quantitat versus qualitat.Això, sense voler entrar en les consideracions polítiques que pot tenir, implica un canvi pel que fa a l’abordatge clínic. La teràpia cognitiu-conductual i els abordatges comportamentals del símptoma s’erigeixen com a solucions de primera elecció per la gran majoria de famílies i en conseqüència, institucions.

Des del Centre l’Alba, apostem per una clínica basada en l’enfocament de la psicopatologia clàssica, en el sentit de l’escolta minuciosa i sense presses. On el cas per cas vagi per davant de l’estadística, i on si parlem de diagnòstics, tornem a reivindicar un tractament adreçat als petits subjectes autistes de Kanner, el que avui en dia podríem equiparar als casos més severs d’autisme. És per això que enshem de desmarcar de falses promeses en relació amb la millora del “símptoma autístic” de l’infant, i poder transmetre als pares i a qui estigui interessat una possibilitat diferent de l’abordatge predominant, el conductual i el neurocientífic. Per davant d’això, la institució busca donar lloc al temps particular de cada subjecte, a les invencions que aquest pot fer, als interessos i el saber únic de cada nen, i a les maneres de funcionar de cada parella parental. En aquest sentit, em sembla molt adient concebre al petit autista com “un subjecte a l’espera”. És a dir, algú que es troba petrificat subjectivament, congelat podríem dir, però que pot advenir i mostrar-nos si ens hi adaptem, el seu món particular i enigmàtic però ple de saber. Això es veu en alguns casos, aparentment inamovibles, així i tot en un moment determinat fan una espècie de clic, i la posició del nen fa un gir estructural. 

D’altres vegades, això no s’ha pogut produir tot i els esforços i el desig dels que l’envolten. Per tant, és la nostra obligació continuar treballant a partir del nostre desig per acompanyar a aquest subjecte cap a una obertura del mon. Això passa per l’un a un, la creació de tallers, la promoció d’invencions, les construccions de casos, les reunions d’equip, les intervencions amb els pares, etc. 

El que no oferim, per tant, és un tractament basat en la reeducació, en l’aplicació de tècniques normatives, en la repetició, ni en l’educació reglada. Pel fet de no concebre l’autisme com un trastorn del desenvolupament ni localitzar-lo en la neuroquímica cerebral, si no com una patologia psíquica que es manifesta per un tancament o retraïment estructural de l’infant cap a l’Altre i que es manifesta amb particularitat en cada cas, no podem intentar injectar un universal en els nens, ni guiar-nos per un Ideal educatiu o mèdic. Resulta paradoxal intentar forçar un aprenentatge a partir de la reeducació i la repetició a un nen que percep d’entrada el món com a persecutori, extremadament invasiu i on el significant, la paraula, serà viscuda de la mateixa manera: com una maniobra de l’Altre per controlar-lo, caçar-lo, devorar-lo, retornar-lo a la seva posició inicial d’objecte. El nen té paraula, però no l’utilitza com a protecció davant d’aquest real caòtic.

Això exemplifica el fet que els nens psicòtics i autistes no diuen o no es fan escoltar quan s’espera,sino que ho fan quan no s’espera, quan estem despistats o entretinguts amb alguna altra cosa. Remarco la frase “quan no s’espera”, perquè permet introduir una qüestió fonamental respecte a la posició del clínic i dels diferents especialistes que treballen amb el nen: La demanda. Demandar-li a algú significa que s’espera alguna cosa d’ell. La dificultat, amb el petit autista, és que si el mon és percebut i experimentat de manera invasiva o paranoica, aquesta demanda o desig de l’Altre serà viscuda de la mateixa manera, provocant en conseqüència un major exili i replegamentde l’infant sobre si mateix. O en alguns casos, la defensa mitjançant l’auto o l’heteroagressió. Per tant, qui estigui al costat del petit subjecte s’intentarà separar el màxim possible de qualsevol demanda cap al nen i es convertirà en un “acompanyant” d’aquest. En comptes de portar-lo cap als seus ideals educatius, pedagògics, terapèutics o clínics, es deixarà portar cap allà on el nen mostri interès, i intentar articular-ho amb quelcom de la mateixa proposta d’intervenció.

Retornant a la demanda, és un dels elements cabdals del tractament, i s’inclou dins d’una sèrie d’intervencions que tenen en compte el que anomenem El circuit de la demanda. Aquí entren en
joc dos moments presents en la vida de cada infant, però que en el nen autista prenen especial rellevància: el control d’esfínters i la demanda d’alimentació. S’hi barregen diversos factors, i tampoc interessa enfangar-nos gaire en la teoria, però si tenim en compte que el cos de l’autista no és un cos format sinó un cos fragmentat, disjecta membra, s’entendrà les dificultats que té el subjecte per a regular i retallar l’objecte oral i l’objecte anal. En aquest sentit, l’enuresi i l’encopresi és simptomatologia present en la gran majoria de casos, i sol ser un indicador de gravetat. El petit autista pot viure la defecació com la pèrdua o l’extirpació d’un propi membre del cos. Això explicatambé el terror que senten alguns nens davant el forat del vàter. Un forat per on poden ser xuclades i succionades parts del seu cos.
De totes maneres, el cos retallat del neuròtic, libidinitzat i localitzat en una vora narcisista que el recobreix, permet al nen entrar en una dialèctica diferent respecte als esfínters. I dic dialèctica perquè l’adult és qui li demana que prescindeixi del bolquer i que comenci a fer caca i pipí a la tassa del WC. El nen entra en el circuit de la demanda, i també fa un ús de l’objecte a partir de l’intercanvi. Com he dit, símptomes d’encopresi o enuresi i alhora la retenció solen marcar etapes diferents d’on se situa el nen en aquest circuit de la demanda. En l’autisme, això pren especial rellevància i va en paral·lel a una gran dificultat. Per això el treball que es fa amb el nen apunta a la cura del mateix cos, a l’ús de signes per poder demanar, a crear un circuit per facilitar l’ús del WC, i l’acompanyament dels pares en el procés de treure el bolquer i entrar en el control d’esfínters.

També, en paral·lel, trobem la dificultat del menjar. La negativa del nen a menjar és present en la gran majoria de casos. La demanda de l’adult cap al nen de deixar-se alimentar és percebuda, com
qualsevol demanda, des d’una òptica paranoide. Com puc menjar i empassar si jo visc l’Altre com algú que pot devorar-me, algú que té una voracitat immesurable i que gaudeix de mi. La meva resposta és la negativa, el tancament de l’orifici per intentar preservar-me d’això. “El niño no me come”.. l’anàlisi sintàctica d’aquesta frase tan comuna en les mares ens indica que el nen està col·locat en posició d’objecte. Mare i infant estan simbiotitzats. El NO del nen a la demanda de deixar-se alimentar és una manera rudimentària de garantir-se l’estatut de subjecte davant de l’Altre,que vol alguna cosa d’ell. Vull remarcar que això és present tant en la neurosi com en la psicosi, però pren especial rellevància en l’autisme, ja que no oblidem que la posició autística és defensiva. El nen es tanca dins una carculla, recorre a l’ostracisme per a protegir-se d’un Altre que no està regulat per la llei i la norma, llavors l’obertura a la demanda de l’Altre si és viscuda de forma paranoica, es fa molt més complicada. És tan absurd i alhora tan necessari com intentar aconseguir que un paranoic accepti la medicació del psiquiatre. Requereix comprensió i paciència, i sobretot introduir la demanda i el canvi d’una manera molt subtil i a partir d’un tercer.

A partir d’aquestes petites vinyetes clíniques, es poden entreveure algunes estratègies o invents del nen per a regular l’Altre, la seva presència, absència i en definitiva, omnipotència. Davant d’aquest
Altre que tot ho vol d’ell, que no té cap límit, l’autista elabora respostes subjectives pròpies. Podríem denominar-ho col·loquialment com intents d’autocura o autoteràpia. Si els interpretem des d’una perspectiva així entenem que la funció és terapèutica, per tant, l’últim que hem de fer és eliminar- ho. Podríem fer un símil en la concepció psicoanalítica del deliri com a temptativa de curació per part del psicòtic.

Què podríem situar dins d’aquesta categoria? Martin Egge, neuropsiquiatra infantil i psicoanalista, proposa una classificació d’aquestes temptatives d’autoteràpia molt interessant en el seu llibre El tratamiento del niño autista. 

La primera és el ritme, present ja en la vida del nadó com a una acció pacificadora. Amb el vaivé, el balanceig de l’objecte, es produeix una alternança que s’inscriu en el cos. Un cos que en el cas del subjecte autista i el subjecte esquizofrènic és experimentat com a fragmentat, sense consistència imaginària. El nen autista estaria atrapat en el Guernica de Picasso, o en una de les pintures del Bosco [Pintor renaixentista holandès] pel que fa a la vivència del seu cos com a estrany, fora de si. Aquesta alternança rítmica a partir del moviment més elemental que coneix l’ésser humà, el vaivé de l’objecte, pacifica a l’infant, en un intent de tallar l’angoixa i les experiències de fragmentació en petites dosis. A partir de l’alternança binària el ritme intenta introduir en el real del cos l’estructura elemental mínima simbòlica, que permeti una regulació. Podem fer el símil del pèndol, objecte que introdueix una alternança mínima abans de retornar a la posició inicial. Aquest retorn sobre el
sameness té un efecte desangoixant en els nens.

En aquesta línia trobarem les estereotípies, que no deixa de ser el ritme aplicat al mateix cos. Són intents de buidar el cos d’aquestes experiències invasives que el nen pot estar experimentant. Es poden donar a partir de cops localitzats en el mateix cos o de moviments repetitius en intents d’atrapar la imatge especular del cos, de fixar-la a partir del ritme i la repetició, i solen atenuar-sequan l’infant es tranquil·litza. Les ecolàlies són anàlogues, però es donen a partir de l’ús del llenguatge parlat. La repetició del so, del fonema, de la frase, inclús de diàlegs que el nen capta de l’Altre familiar o en vídeos i la TV, entren dins del símptoma ecolàlic. També aquí parlem d’un intent pacificador de l’autista que es troba immers en una invasió de gaudi.

En aquest sentit, m’interessa evocar el concepte de gaudi, concepte psicoanalític lacanià difícil de definir, tot i que es podria entendre com una excitació que comença essent plaent però acaba essent
una font important de desplaer. Un exemple, donat per un alumne psicòtic de l’UME que parlava a una col·lega dels seus fenòmens corporals, ens ajudarà a entendre-ho. “Es como si alguien me
hiciera cosquillas. Al principio me gusta pero si no paran es como si me estuvieran torturando”. Aquesta definició rudimentària, però aclaridora del concepte de gaudi, ens ajudarà a entendre que és
allò que va més enllà del plaer -en termes freudians-.
L’estereotípia, l’ecolàlia, l’ús del ritme són estratègies autocuratives del petit subjecte, però que corren el risc de prendre el caràcter de vòrtex, de remolí o cicló que xucla el subjecte en un replegament autoeròtic del qual no pot sortir, i transforma la funció rítmica i pacificadora en un imparable o “més enllà” que acaba derivant en pura angoixa.

La vinyeta de P. Ens permet veure aquest més enllà del plaer i de la pacificació, però també la maniobra de control de l’Altre com una altra estratègia autoterapèutica de l’infant autista. En aquest cas, el nen pregunta la data de naixement de la persona el primer cop que la coneix. Data que quedarà fixa en la seva memòria per sempre. Llavors, transforma a l’Altre en una xifra. Ell fa ús del llenguatge matemàtic per a petrificar a l’Altre en un nombre, perquè ja sabem que les matemàtiques són ciències pures i no donen lloc a l’equívoc. El nombre equival a un nombre, punt. Un pacient psicòtic deia “yo quiero estar con el ordenador, porque siempre me da la misma respuesta. Sí, o no. Las personas me confunden!” L’1 o el 0 del llenguatge de codi binari és un símil del xifratge que P., fa sobre l’Altre, el redueix a un nombre per assegurar-se’n la immutabilitat i en conseqüència el control.

El tractament del cos de l’autista també és particular, perquè va travessat per una estranyesa, és un cos que el subjecte no ha pogut libidinitzar, recobrir narcicísticament. L’acompanya un sentiment de no pertinença que sovint es manifesta en absència de plor o de dolor físic, o una manifestació molt mínima d’això.

L’estranyesa del mateix cos i de la falta d’imatge corporal unificada produeix un altre fenomen palpable en la clínica i en el dia a dia amb un petit autista. La falta de límits entre el subjecte il’Altre, és a dir el món. Això es veu per exemple en la vivència de l’objecte veu o el soroll, quan un nen pot entrar en crisi a partir d’una sirena d’ambulància percebuda al carrer, o d’un timbre de telèfon inesperat. El so que nosaltres som capaços de situar a fora nostre, de retallar i localitzar, a l’autista l’envaeix i irromp amb tota la força. El mateix passa amb els significants, les paraules o sons empleats per una persona propera, que l’infant pot viure de manera esquinçant i persecutòria. Per això el to, l’enunciació i l’ús que fem de l’objecte veu i mirada és tan delicat i important en les intervencions i l’acompanyament dels nens del CD.

Aquesta falta de límit, de vora entre el cos del nen i el de l’Altre és observable també quan l’infant fa un ús del cos de l’acompanyant com si fos una extensió del propi. En comptes d’assenyalar, S.
M’agafa el braç i amb ell apunta cap a l’objecte que vol agafar. No hi ha demanda, sino un ús ortopèdic de l’extremitat de l’Altre com a pròpia. De la mateixa manera, M., el petit acròbata que s’enfila, sovint fa un ús del cos de l’adult com una eina més per a guanyar alçada i poder-se enfilar a certs marges. També per baixar-ne, així com l’enxaneta en un castell.

Finalment, quan els intents previs fallen o resulten insuficients i el gaudi que el subjecte experimenta és desbordant, apareix el crit ensordidor o l’autoagressivitat. No hem d’oblidar que també es tracten d’intents d’autocura, però això no significa que oblidem la nostra funció que és que el nen pugui estar sense patir. Per tant, sovint hem de posar el mateix cos o introduir un objecte que pugui aturar aquesta autòlisi o el crit. Una contenció corporal per la paraula, per l’objecte o pel cos de l’acompanyant.

Amb aquestes vinyetes clíniques he intentat que es pogués entreveure la funció i la posició del terapeuta o el clínic en el tractament amb els autistes de Kanner. No val el setting clàssic, la funció de l’un a un dins del despatx està reservada tan sols a alguns infants que poden sostenir-ho, i en aquests casos la paraula sovint pot ser una arma de doble fil. Pacificadora i alhora persecutòria. Per tant, segons la perspectiva psicoanalítica lacaniana, en el tractament de la psicosi i encara més específicament de l’autisme el clínic ha de saber ocupar una posició de testimoni, de secretari de l’alienat com diria Lacan. Saber estar a mitges, saber no saber. Què significa això? Doncs deixar fora els mateixo ideals, el furor curandis o les ganes de “curar”, la demanda, i l’angoixa per poder estar a disposició del nen. Encarnar un Altre “a la carta” perquè el nen pugui veure que es dona lloc a la seva subjectivitat i que, per tant, pot sortir del seu ostracisme defensiu. La de l’autisme és una clínica molt difícil, de la qual penso que mai se n’aprèn suficient i també requereix passar per un treball terapèutic propi per no angoixar-se o fer-ho el mínim possible. Requereix saber estar sense estar-hi massa, acompanyar al petit subjecte allà on ell ens vulgui portar.

També requereix posar-hi el cos com ja hem vist, sortir de la comoditat de la cadira per entrar allàon es produeix la contingència, l’encontre marcat per l’atzar: I això pot ser en una aula, a l’hort, al
parc, al pati, al trasllat d’un punt a l’altre, a la porta quan els pares recullen als nens, etc.

I finalment, un dels requisits indispensables que ja hem mencionat abans és el treball amb els pares. És segons les necessitats de cada cas, però en general és un cop al mes que els pares venen a una visita amb el clínic i el tutor referent per a actualitzar la situació del nen a casa i al centre. En aquestes visites, la funció del clínic no és psicoeducativa, encara que a vegades sí que cal fer algun assenyalament sobre situacions i dinàmiques familiars, però el que realment és important és poder escoltar als pares i l’angoixa que experimenten davant la posició autística del seu fill. La nostra
funció, per tant, és parapetar al nen de l’angoixa paterna o materna, així com restaurar el paper genuí de pares. Actualment, en els tractaments conductuals i educatius, els pares demanen i alhora
se’ls hi ofereixen tasques i exercicis a fer amb el seu fill. La figura de pare o mare es desdibuixa entre la d’educador, la de logopeda, i de terapeuta. Cal anar molt amb compte amb això, és una tasca
que els posa de cares davant la impossibilitat de la psicopatologia autística, i que pot provocar precisament el contrari, un tancament o una resposta de rebuig per part del nen a l’Altre. A més, no podem oblidar que a vegades, encara que no sempre, es treballa amb pares que ja de per si tenen moltes dificultats en sostenir-se a si mateixos en el món. A vegades són pares psicòtics, on la bogeria pot irrompre al llarg del tractament, o simplement pares que es veuen desbordats per l’angoixa de no saber què fer davant l’exili del seu fill respecte a ells i al mon que l’envolta. Per tant, hi ha una insistència en el fet que els pares i mares puguin fer la funció que els hi pertoca, que és jugar amb el seu fill, tenir-ne cura com ells i elles saben, acompanyar-lo en la vida quotidiana i suposar-li un saber propi. En aquest sentit, sovint se sorprenen quan veuen que el seu
fill no “aprèn” o no “parla” però paradoxalment té un domini sorprenent i superior als nens de la seva edat en un camp determinat del saber.

Actualment, des del centre l’Alba hem iniciat un taller per als treballadors de la institució on repassem tots i totes des de la clínica, com enfocar el treball amb els pares. Això ho fem a partir de lectures i comentaris de casos recollits en textos, però també a partir d’exemples que vivim al dia a dia i dels nostres errors també. És una anàlisi a posteriri de les situacions viscudes que ens ensenya a no oblidar que no tenim un saber absolut sobre l’autisme, i tan sols a partir d’aquesta posició institucional retallada de saber és quan els pares poden autoritzar-se a ells mateixos a conèixer el seu fill amb el seu propi saber i entrar en el seu món sense l’imperatiu educatiu i conductual. La idea és no oblidar-nos d’incloure als pares en el tractament del seu fill en la posició que els hi correspon i que deixin de viure el seu fill com “un extraterrestre, un estrany que ha aterrat al món i del qual no rebem resposta”. Son significants que apareixen ocasionalment en les visites familiars, però que posen de manifest l’angoixa que pot rebre un pare o una mare davant l’exili autístic del fill.