Publicacions

El debat entre psicoteràpia i psicoanàlisi no és quelcom nou, ja hi ha nombroses obres al respecte i ha sigut objecte d’estudi en varies ocasions. Des d’ACCEP i de l’Escola dels Fòrums Lacanians, es van realitzar al 2004 unes jornades específiques sobre aquesta dicotomia. Manuel Baldiz, Psiquiatra i Psicoanalista docent d’ACCEP, també n’ha redactat un llibre molt il·lustratiu que trobareu a la bibliografia qui demani la ponència per escrit. 

Tal com el nom de les jornada que ens ocupen indica, em veig obligat a partir del descobriment Freudià de l’inconscient, que marcarà un abans i un després en la concepció de la psique humana i en conseqüència, del seu tractament.  

Freud parteix de la observació i de la clínica de la histèria a finals del s.XIX per elaborar la seva tesi sobre aquesta part fins a llavors desconeguda del psiquisme. El neuròleg vienès aconsegueix captar una escissió en el subjecte, el qual es trobaria dividit entre la consciència i l’inconscient. D’això en dóna compte el discurs de la persona a través de les formacions de l’inconscient -lapsus, actes fallits, somnis i símptomes-, on es deixa atrapar per uns instants aquesta dimensió desconeguda pel subjecte. A tall d’exemple, només cal recordar el famós lapsus de Mª Dolores de Cospedal quan va afirmar en una roda de premsa mentre era secretària general del seu partit que “Hemos trabajado mucho para saquear (SANEAR) a nuestro país”. Els discursos polítics són una font inesgotable de formacions de l’inconscient. 

Retornant al que ens interessa, el saber elaborat per Freud en relació a aquest descobriment col·locarà al subjecte en una posició diferent a la del pensament psicològic, el qual el situaria en el registre del jo i fent de la consciència i del comportament l’objecte d’estudi i de tractament. El subjecte de la màxima cartesiana: penso, per tant sóc. Ens trobaríem en moltes ocasions davant una clínica de la mirada, on la fenomenologia sol tenir el paper protagonista en la direcció de la cura i alhora d’establir un diagnòstic diferencial, per exemple.  

Per a la psicoanàlisi es tractaria no tant d’una clínica de la mirada, si no que podríem parlar d’una clínica de l’escolta -una escolta particular- centrada en el subjecte de l’inconscient, determinat i “governat” per allò reprimit fins que tal contingut pugui ser des-velat. Un subjecte del desig, fruit de la immersió en el llenguatge. En conseqüència, en un anàlisi, el psicoanalista centrarà la seva escolta en allò que no es diu, o més aviat, allò que es diu sense ser dit. L’enunciació en front de l’enunciat. És la seva tasca estar atent per copsar aquests instants on es deixa entreveure una hiància o escletxa per on sorgeix el subjecte de l’inconscient a través de les formacions ja esmentades prèviament.  

Tal dimensió marca una diferència conceptual respecte a l’individu biològic i al subjecte de la comprensió. 

Això no significa que no hi hagi psicoteràpies que tinguin en compte l’inconscient, però la psicoanàlisi el situa com a eix fonamental tant del seu corpus teòric com de la direcció de la cura en l’àmbit clínic. Li dóna un valor privilegiat, per davant de la dimensió joica i/o cartesiana. 

Si ens situem en el terreny clínic -encara que és present en tots els terrenys-, hem de parlar de la transferència com a condició necessària per a tota cura. Sense voler entrar en definicions barroques, la transferència es pot entendre com el llaç afectiu, automàtic i inevitable entre el pacient i l’analista, on es posen en joc -en l’actualitat- desitjos inconscients i demandes d’amor viscudes en la infància. Laplanche la defineix com una repetició de prototips infantils viscuda amb un marcat sentiment d’actualitat.

El fenomen de la transferència no és exclusiu de la psicoanàlisi, si no que és omnipresent i constant en totes les relacions, ja siguin jeràrquiques, amoroses, professionals, etc. Entre una parella hi ha transferència, entre una amistat també, així com n’hi ha entre mestre i alumne o entre metge i pacient.  

En el marc d’una psicoteràpia o d’un anàlisi, s’entén la dimensió transferencial com el fet que el pacient es dirigeix a algú a qui li suposa un saber: “Aquest terapeuta deu saber sobre allò que a mi em passa”. Quan això es produeix, direm que s’instaura el subjecte suposat saber (SsS): el pacient li suposa un saber al terapeuta, al psicoanalista, al metge… 

La dimensió transferencial es fins aquí comuna i convergent pel que suposa psicoteràpia i psicoanàlisi, però en aquest punt arribem a una dicotomia fonamental: la interpretació de la transferència i la posició del terapeuta/analista. 

En la psicoteràpia, pacient i terapeuta són presa cadascú pel seu costat de la seva pròpia transferència, cosa que sovint escapa de la consciència. En aquest marc, no és possible interpretar en la dimensió transferencial ja que ambdues parts queden submergides en una relació imaginària. És cert que hi ha psicoterapeutes que saben captar això i situar-se’n fora, però en molts casos no és així. 

En aquest sentit, és fonamental que el que ocupa el lloc d’analista ha d’haver realitzat prèviament un anàlisi personal que li permeti conèixer allò que dictamina les seves relacions amb els altres i que opera de manera inconscient. L’objectiu serà llavors, a través d’aquest saber, no deixar-se atrapar en aquesta relació imaginària i poder-se situar fora de la posició que el/la pacient li atorga. Només d’aquesta manera el psicoterapeuta o psicoanalista pot interpretar dins el marc de la transferència. 

No són pocs els casos en què un professional de la salut mental es pren allò que el pacient li dirigeix com quelcom personal i respon des d’aquesta posició. Això pot ser molt perillós i provocar desastres importants a nivell clínic. Imaginem-nos una declaració d’amor del pacient en un marc terapèutic: si això no se sap interpretar com a fruit de la transferència i en conseqüència el terapeuta no se’n desmarca, pot arribar a provocar verdaders estralls per el pacient, el mínim dels quals pot ser una interrupció sobtada del tractament.  

Els autors post-freudians utilitzaven el concepte de contratransferència per a referir-se als afectes que el psicoanalista -o terapeuta- percep en relació al pacient -l’altre vector de la relació-. Per exemple, enfadar-se o entristir-se per allò que el pacient ha enunciat durant la sessió. Quan un psicoterapeuta capta això, és molt important poder-ho portar al propi anàlisi per poder desxifrar-ne les causes i no quedar-hi atrapat des d’un eix imaginari.  

Em sembla llavors imperatiu que tot professional de la salut mental, independentment de la seva orientació teòrica, passi per un tractament personal seriós abans d’autoritzar-se a atendre a algú i ocupar el lloc de psicoterapeuta.  

Tenim doncs com a eina fonamental de la psicoanàlisi i alhora element distintiu pel que fa la psicoteràpia, la interpretació de la transferència i la posició de l’analista. Mentre que en ambdues disciplines s’instaura la transferència i el SsS, en la psicoanàlisi l’analista se’n desmarca i no dóna resposta a la demanda del pacient. En aquest context, l’analista es col·locaria com una tela en blanc on el pacient hi pinta els seus fantasmes. 

La tercera pota que completaria la tríada essencial en psicoanàlisi i que en la meva opinió totes les psicoteràpies se’n podrien beneficiar -i moltes ja ho fan- seria la supervisió de casos. És a dir, presentar l’evolució d’un cas clínic a un professional amb formació i experiència que pugui revisar objectivament, i captar les vicissituds i dificultats que d’ell se’n desprenen per part del psicoanalista o psicoterapeuta de cares a la direcció de la cura. La tríada seria llavors la formació, l’anàlisi personal i la supervisió de casos. 

L’objectiu o finalitat del tractament també difereix pel que fa algunes psicoteràpies i la psicoanàlisi. Desig de curar per un costat, i desig de saber per l’altre. La psicoanàlisi dóna prioritat al desplegament i desxiframent del saber inconscient del subjecte, cosa que ja en si té efectes terapèutics. És a dir, es fuig d’una expectativa prèvia de curar i de promeses en relació a això. A dia d’avui algunes psicoteràpies s’atreveixen a garantir resultats en un nombre de sessions determinat en relació a la remissió o supressió de símptomes, resultats fruits de la suggestió i que a la llarga poden no sostenir-se. 

En alguns casos, el psicoterapeuta o psicòleg se situaria com a posseïdor d’un saber amo, com a suposat coneixedor d’allò que li falta al subjecte que pateix. El fet de donar-li aquest suposat saber-i remarco suposat-, ja sigui en forma de pautes, de consells, de directrius, o fins i tot de diagnòstics mostra un cop més la diferent posició que ocupa el professional. La satisfacció de la demanda del pacient, una demanda que apunta a allò que li afligeix i que dirigeix al terapeuta “Què és el que em passa? Què puc fer per solucionar-ho?” implica una negació de la falta i una possible dependència del subjecte de cares al tractament, ja que sempre retorna allò reprimit.  

La psicoanàlisi vol fugir d’aquesta sutura del símptoma que implica la ferida neuròtica, estructural en l’ésser humà. En una xerrada explicativa sobre una nova tècnica psicoterapèutica, la terapeuta comentava que ho aplicava a les persones que tenien un trauma, fins que un home li pregunta “I qui és que no en té de traumes?”. El trauma es constituent a la condició humana. I no és quelcom que pugui oblidar-se, eliminar-se o suturar-se, si no que es tracta d’una experiència amb la qual el subjecte pot arribar a conviure-hi d’una manera diferent a través de poder-ho simbolitzar mitjançant la paraula. En aquest sentit, tant psicoteràpia com psicoanàlisi es valen de l’ús de la paraula com a element fonamental per al tractament del sofriment psíquic -o psicosomàtic-. És a dir, la cura a través de la paraula. 

Aquest impuls de voler curar a l’altre a tota costa va en relació amb com operen algunes psicoteràpies i la psicoanàlisi pel que fa el símptoma del pacient.  

En ambdós casos el sofriment és acollit, però mentre que les primeres operen des del desig de curar a través de l’eliminació del símptoma -sovint amb la màxima rapidesa i eficàcia possible-, la segona li dóna un estatut de missatge. Una metàfora dirigida a un Altre que permet un desxiframent, i en definitiva, una transformació en la relació que té el subjecte amb el seu símptoma. Això comporta efectes terapèutics, però no sempre els desitjats. És a dir que la psicoanàlisi cura, però no sempre com agradaria.  

Un exemple clar d’això és quan alguns pares veuen canvis en el seu fill després d’un temps de visites, però provoca una reestructuració a nivell familiar i en conseqüència, cert malestar per part d’algun membre de la parella. No és d’estranyar que en ocasions com aquesta el pare o la mare vulguin retirar al seu fill del tractament. 

També fa poc una pacient em comentava sorpresa “Al meu home no li agrada que vingui. És curiós, des que em començo a sentir millor i a saber el que vull, sembla que ell estigui pitjor. Se’t veu tant bé que fas ràbia, em diu”. 

Penso que seria també interessant abordar algunes qüestions de caire més pràctic, però que també tenen una influència important en la clínica psicoanalítica i en la psicoterapèutica. Qüestions que fan referència a l’ús del divan, el maneig del temps, i el paper dels diners. 

El pare de la psicoanàlisi utilitzava en el seus inicis la hipnosi com a mètode per a afavorir la regressió del pacient i poder accedir a records reprimits. El divan era utilitzat amb la fi de poder aportar comoditat i relaxació al pacient per tal de facilitar la regressió hipnòtica.  Freud va acabar desmarcant-se totalment de l’ús de la suggestió i conseqüentment va elaborar la clínica que avui coneixem com a psicoanalítica, tot i que ha anat canviat amb revisions i aportacions. Tot i això, el neuròleg vienès va optar per a mantenir l’ús del divan. Abandonant la suggestió, Freud va optar per a utilitzar l’associació lliure com a mètode prínceps del dispositiu analític. L’associació lliure fa referència a que el pacient expressi durant la sessió tot allò

que se li vagi acudint sense fer cap discriminació, per estranyes, inconnexes, o irrellevants que puguin semblar-li les idees que li venen a la ment.  

El divan tindria llavors una altra funció que beneficiaria tant a l’analista com a l’analitzant -que és com s’anomena al pacient en psicoanàlisi-. El fet d’ubicar-se fora de la mirada de l’altre, afavoreix l’atenció flotant de l’analista en relació al discurs del pacient i les formacions de l’inconscient, i alhora permet al pacient associar lliurement sense que la mirada o els gestos de l’analista pugui interferir en el que pugui dir o deixar de dir.  

Tot i això, cal remarcar que la clínica psicoanalítica pot ser molt efectiva sense l’ús del divan, és a dir amb el cara a cara. És un instrument que facilita allò fonamental per a l’anàlisi però m’atreviria a dir que no es indispensable, si no la psicoanàlisi amb infància no seria possible, per exemple. Cada psicoteràpia tindrà les seves praxis particulars en relació a la posició imaginària i física de terapeuta-pacient, amb les avantatges que també hi van associades. N’hi ha que opten per donar un pes important a tot l’àmbit corporal i fan ús del sentit del tacte com a eina terapèutica.  La psicoanàlisi tindrà en compte la influència del cos en el subjecte -recordem que cos i ment es troben estretament articulats, només cal fixar-se en la simptomatologia conversiva o la psicosomàtica-, però intentarà situar-se en un pla simbòlic on la paraula acabarà essent prioritària per davant de la mirada, per a intentar atrapar aquesta dimensió inconscient que el cara a cara pot en algunes ocasions obturar.  

De l’ús del divan passem a la concepció psicoanalítica del temps, la qual és particular. Freud va observar que les representacions psíquiques reprimides dels seus pacients no havien experimentat alteracions durant llargs períodes de temps. Els dominis del temps eren eludits per l’inconscient, mentre que la consciència i el Jo es veien atrapats per la dictadura del rellotge -Baldiz utilitza aquesta expressió en relació al temps cronològic, el temps de les agulles del rellotge-. Els records dels quals en som conscients s’esvaeixen, es modifiquen, es substitueixen per d’altres però aquells que sucumbeixen a la censura Joica i són reprimits, esdevenen immutables al pas del temps. 

En relació a l’a-temporalitat de l’inconscient podem diferenciar llavors dos temps. El temps cronològic, i el temps lògic, que seria d’un ordre diferent: únic per cada subjecte, i per tant, específic de l’inconscient. És per això que considero un error garrafal la protocol·lització de la temporalitat en un tractament psicoterapèutic, com si el malestar d’un subjecte i la seva elaboració psíquica fos reduïble a una categoria general. Han sorgit teràpies que prometen un canvi radical o la cura en un nombre concret de sessions, o fins i tot en algunes formacions de renom s’ensenya als estudiants a atendre segons aquests cànons temporals fixes. 

Això resulta en una banalització de la particularitat de cadascú, confonent el tractament de la psicopatologia amb com s’aborda la lesió des de la medicina. És a dir, hi hauria suposadament una ferma equivalència entre un trastorn o símptoma i un temps de tractament clarament delimitat.  

Des de la perspectiva Lacaniana hi ha una altra qüestió que crec que pot resultar d’interès pels que no hi estan familiaritzats. Jacques Lacan era un psiquiatre i psicoanalista francès que va realitzar una re-lectura de l’obra Freudiana, ja que considerava que havia sigut malinterpretada per alguns autors post-freudians contemporanis a la seva època. També va aportar conceptes propis que han esdevinguts fonamentals en la teoria psicoanalítica i que continuen essent vigents. 

Una aportació seva que va generar força polèmica va ser la introducció del temps lliure de sessió, distanciant-se de l’estandardització que proposava l’Associació Internacional de Psicoanàlisi (IPA) de uns 50 minuts per sessió. 

El temps lliure de sessió és quelcom que s’ha mantingut com a un instrument molt valuós en la psicoanàlisi d’aquesta orientació per més d’una raó. 

La primera i la més important és la funció del tall de sessió. És a dir, el fet que l’analista talli la sessió en un moment determinat i per sorpresa del pacient, genera cert efecte d’interpretació a

posteriori. Es pot produir llavors un efecte de retroacció significant: aquella paraula, frase o idea que el pacient ha enunciat, ja sigui de manera conscient o en forma de lapsus, és d’aquesta manera assenyalada i posada de manifest, cosa que n’afavoreix la re-significació o el pas a la consciència, per exemple.  

La segona raó fa referència a l’ús que els pacients poden fer del temps de sessió, per exemple, com a resistència. No és estrany tractar a persones que esperen fins l’últim moment de la sessió, o fins i tot quan ja s’ha acabat, per a dir allò que té més importància. El neuròtic obsessiu s’assegurarà en moltes ocasions d’estar ben atent sobre quina hora és i quan falta perquè s’acabi la sessió, manejant així el seu discurs i retenint allò més rellevant pel final. 

El fet que la persona no sàpiga quan acabarà la sessió permet desmantellar aquest control obsessiu del temps per part del pacient, i pot donar pas per part seva a voler aprofitar les visites d’una manera molt diferent, escapant dels discursos laberíntics que no porten enlloc, per exemple.  

Evidentment no es pot obviar el fet que encara que l’inconscient escapa de la dictadura del rellotge, nosaltres no ho podem fer, en el sentit que tenim un horari laboral. Per aquest motiu, a vegades l’atenció en la xarxa pública de salut mental pot dificultar o impedir l’ús d’aquest recurs, ja que com molt bé sabem va saturada pel que fa les demandes. Per tant, els psicòlegs o psicoterapeutes fan el que poden amb el temps estipulat que se’ls hi dóna per pacient. 

Per acabar, seria interessant mencionar la funció que tenen els diners en el dispositiu analític. Una funció important i compartida amb les psicoteràpies que és la de responsabilitzar el pacient amb el tractament. El fet de que la persona hagi de deixar-hi alguna cosa pròpia, que requereix esforç aconseguir, implica cert compromís en relació al que s’està treballant dins de la consulta. I també, ajuda a que no es produeixin tantes absències quan es tracta d’una qüestió resistencial, i no d’una urgència real.  

També permet aclarir en certa manera que tot i que la transferència posi en joc afectes importants i sigui transferència d’amor, es tracta d’una relació professional. “Si em cobra, vol dir que no m’atén tan sols per amor o amistat”. I penso que és una dimensió que no es pot prendre a la lleugera, ja que com hem dit, ubicar-nos en la posició que el pacient ens atorga sense saber-ho i respondre a aquesta demanda d’amor pot dificultar la direcció de la cura i catapultar-la cap a un efecte contrari.  

Fa poc parlava de les limitacions que es troben els professionals en l’atenció pública de la salut mental en relació a l’exercici i el maneig del temps de sessió, i veiem també que la qüestió dels diners s’hi veu implicada. En aquest àmbit, és la institució o l’estat qui paga, per tant el pacient queda virtualment eximit de pagar en cada sessió. Serà aquí on es posarà en joc l’audàcia i el saber fer de cada psicoterapeuta per a fer-ho tant bé com pugui davant d’aquestes limitacions.  

M’agradaria acabar amb una cita de Freud que Graciela Davidovich va utilitzar també per tancar una ponència sobre el tema que ens ha ocupat fins ara. En un article del 1904 titulat Sobre la psicoterapia, Freud escribia algo que representa el que he intentat transmetre aquesta estona. En cito un fragment: Lo que cura ciertas enfermedades no es la medicina sino el médico, o sea, la personalidad del médico (…) La psicoterapia nos ofrece procedimientos y caminos diferentes. Cualquiera de ellos que nos conduzca al fin propuesto, a la curación del enfermo será bueno (…) Si en realidad me he limitado a un único método (…) ha sido sólo por razones subjetivas.